Le système de santé aux États-Unis terrifie la plupart des expatriés et des voyageurs français. On a tous entendu ces histoires d'horreur où une simple course en ambulance se transforme en une facture à cinq chiffres. C'est une réalité. Si vous débarquez aux États-Unis en pensant que votre Carte Vitale ou qu'une petite assurance de voyage basique va vous sauver la mise, vous courez à la catastrophe financière.
Ici, la santé n'est pas un droit universel géré par l'État. C'est un marché commercial féroce. Vous devez comprendre les règles du jeu avant de poser le pied sur le sol américain. Ce n'est pas juste une question de paperasse, c'est une question de survie économique.
Oubliez vos repères français. Aux États-Unis, le gouvernement ne régule pas les prix des actes médicaux. Un même examen peut coûter 500 dollars dans un hôpital et 5 000 dollars dans un autre situé à deux rues de là. Bienvenue dans la jungle des assurances privées, des réseaux de soins et des franchises exorbitantes.
Pourquoi la santé américaine coûte si cher
La France consacre environ 12 % de son PIB à la santé. Les États-Unis frôlent les 17 %. Pourtant, l'espérance de vie y est plus faible. Selon les données de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), les Américains paient plus cher pour des résultats souvent moins bons que dans le reste des pays développés.
La raison est simple. Le système repose sur une multitude d'acteurs privés qui cherchent tous à faire du profit. Les hôpitaux, les laboratoires, les compagnies d'assurance et les géants de l'industrie pharmaceutique négocient constamment les tarifs en secret.
Quand vous allez chez le médecin en France, le tarif est connu d'avance. Aux États-Unis, vous ne connaissez le prix réel qu'une fois la facture reçue par la poste, des semaines plus tard. C'est ce qu'on appelle la facturation surprise, même si une loi fédérale récente, le No Surprises Act, tente de limiter les abus les plus flagrants depuis quelques années.
Le jargon indispensable pour ne pas se faire plumer
Pour naviguer dans ce système, vous devez maîtriser le vocabulaire local. Si vous ne comprenez pas ces termes, les assureurs vont vous broyer.
Le premier concept est la prime mensuelle, ou premium. C'est la somme fixe que vous payez chaque mois pour être assuré, que vous soyez malade ou non. Mais payer votre prime ne signifie pas que vos soins sont gratuits. Loin de là.
C'est là qu'intervient la franchise, appelée deductible. C'est le montant que vous devez sortir de votre poche chaque année avant que votre assurance ne commence à payer le moindre centime. Si votre franchise est de 5 000 dollars, vous payez l'intégralité de vos frais médicaux jusqu'à atteindre ces 5 000 dollars. Les assurances avec des petites primes mensuelles ont souvent des franchises gigantesques. C'est un piège classique.
Une fois la franchise atteinte, vous entrez dans la phase de coassurance (coinsurance) ou de copaiement (copay). Le copay est une somme fixe, par exemple 30 dollars pour une visite chez le généraliste. La coinsurance est un pourcentage. Si l'assurance couvre 80 % des frais, vous payez les 20 % restants.
Heureusement, il existe une limite appelée le Out-of-Pocket Maximum. C'est le plafond maximum que vous pouvez dépenser de votre poche au cours d'une année civile pour des soins couverts. Une fois ce plafond atteint, l'assurance prend tout en charge à 100 %. Ce plafond peut s'élever à plus de 9 000 dollars pour une personne seule.
PPO contre HMO ou la guerre des réseaux
Le choix de votre contrat d'assurance détermine les médecins que vous avez le droit de voir. Les assureurs créent des listes de médecins et d'hôpitaux partenaires. C'est ce qu'on appelle le réseau (in-network). Si vous consultez un médecin hors réseau (out-of-network), vous paierez le prix fort, souvent sans aucun remboursement.
Il existe deux grandes structures de contrats.
Les HMO (Health Maintenance Organization) sont les moins chères mais les plus rigides. Vous devez obligatoirement choisir un médecin traitant référent. Si vous voulez voir un spécialiste, comme un cardiologue ou un dermatologue, votre médecin traitant doit vous faire une lettre de recommandation (referral). Sans cette lettre, l'assurance refuse de payer. De plus, les soins hors réseau ne sont jamais couverts, sauf urgence vitale.
Les PPO (Preferred Provider Organization) offrent beaucoup plus de liberté. Vous n'avez pas besoin de médecin traitant ni de recommandation pour voir un spécialiste. Vous pouvez aussi consulter hors réseau, même si les remboursements seront moins bons. Cette liberté a un prix. Les primes des PPO sont nettement plus élevées.
Comment les résidents américains se font assurer
La majorité des Américains obtiennent leur couverture santé par leur employeur. C'est un avantage social majeur appelé employer-sponsored health insurance. Les grandes entreprises prennent en charge une partie importante de la prime mensuelle. C'est souvent la meilleure option disponible, mais cela signifie aussi que perdre son emploi équivaut à perdre sa couverture santé.
Pour ceux qui travaillent à leur compte, qui ont des petits boulots ou dont l'employeur n'offre rien, il faut passer par le marché public. C'est l'Obamacare, officiellement appelé l' Affordable Care Act (ACA). Vous vous inscrivez sur un site gouvernemental pendant une période spécifique de l'année et vous choisissez un plan classé par couleur : Bronze, Silver, Gold ou Platinum. Plus le métal est précieux, plus la prime est haute et plus les remboursements sont généreux.
Le gouvernement fédéral gère aussi deux grands programmes publics pour les populations vulnérables.
Medicare s'adresse aux personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi qu'aux personnes souffrant de certains handicaps. Medicaid est un programme géré conjointement avec les États pour les personnes et les familles à faibles revenus. Les critères d'éligibilité pour Medicaid varient énormément d'un État à un autre. Vivre en Californie ou au Texas ne donne pas du tout les mêmes droits.
Les pièges spécifiques pour les expatriés et les touristes
Si vous partez en vacances aux États-Unis, votre assurance de carte bancaire ne suffit généralement pas. Les plafonds de remboursement des cartes standards sont dérisoires face aux tarifs américains. Une simple appendicite peut coûter 40 000 dollars à Miami ou New York. Prenez une assurance voyage spécifique avec un plafond de couverture d'au moins 500 000 euros.
Pour les expatriés, la question de la Caisse des Français de l'Étranger (CFE) se pose souvent. La CFE vous permet de rester rattaché au système de sécurité sociale français. Mais attention, la CFE rembourse sur la base des tarifs français. Si la CFE rembourse 17,50 euros pour une consultation de généraliste qui vous a coûté 200 dollars à Boston, le calcul est vite fait. Vous devez impérativement compléter la CFE avec une assurance complémentaire internationale solide, ou souscrire directement à une assurance locale américaine fournie par votre entreprise.
Les réflexes de survie pour réduire vos factures médicales
Ne subissez pas le système. Soyez un consommateur actif et méfiant.
Avant de programmer un examen, demandez toujours le code de facturation de l'acte, appelé le code CPT. Appelez ensuite votre assureur avec ce code pour vérifier que l'examen est bien couvert et demandez une estimation de votre reste à charge.
Vérifiez minutieusement chaque ligne de vos factures d'hôpital. Les erreurs de facturation sont monnaie courante aux États-Unis. On vous facturera parfois des brosses à dents à 50 dollars ou des flacons de sérum physiologique à des prix lunaires. Demandez une facture détaillée (itemized bill). Le simple fait de demander cette liste pousse souvent les hôpitaux à revoir leurs tarifs à la baisse.
Négociez systématiquement. Si vous recevez une facture que vous ne pouvez pas payer, contactez le service de facturation de l'hôpital. Demandez à parler à un conseiller financier. Les hôpitaux ont presque tous des programmes d'aide financière (charity care) basés sur les revenus. Ils acceptent souvent de réduire la facture de 30 à 50 % ou de mettre en place un plan de paiement sans intérêt sur plusieurs mois si vous montrez de la bonne volonté.
Pour vos médicaments, n'achetez jamais directement sans vérifier. Les prix des pharmacies varient du simple au triple pour la même molécule. Utilisez des applications comme GoodRx. Elles proposent des coupons de réduction gratuits qui permettent de faire baisser le prix des médicaments de manière spectaculaire, parfois plus efficacement que votre propre assurance santé. Passez au crible vos contrats, lisez les petites lignes et refusez de payer sans avoir vérifié chaque ligne comptable. Vos économies en dépendent.
